Pojasnjene okoliščine zamenjave tkivnih vzorcev dveh bolnikov.
Po informacijah N1 so prejšnji mesec na Onkološkem inštitutu pacientu, ki naj bi imel raka želodca, želodec odstranili. Nekaj tednov pozneje pa naj bi sledil klic, da so se zmotili in da raka sploh ni imel.
Danes so predstavniki MC Barsos, Inštituta za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani ter Onkološkega inštituta Ljubljana potrdili, da je prišlo do zamenjave vzorcev tkiv, ki so jih odvzeli 4. oktobra lani, zaradi česar je bil na nadaljnje zdravljenje in operacijo napoten napačen bolnik. To so ugotovili po opravljenem posegu, ko so na patološkem oddelku Onkološkega inštituta opravili pregled odvzetih tkiv, ki je pokazal odstopanja. Po celotnem pregledu poti bolnika je bilo ugotovljeno, da je do zamenjave prišlo v Medicinskem centru Barsos.
V katerem delu postopka je prišlo do zamenjave, zaenkrat še ni jasno. Kaj takega se jim sicer še ni zgodilo.
Dodatna analiza
Kot je v današnji izjavi pojasnila Urša Murn, direktorica Medicinskega centra Barsos, je gastroenteorolog v začetku januarja s strani Onkološkega inštituta prejel informacijo, da pri pregledu odstranjenega tkiva njihovega bolnika niso našli rakavih celic in so zato na Onkološkem inštitutu še sami opravili dodatno analizo prvotnega vzorca biopsije, ki pa je potrdila prisotnost rakavih celic. Zaradi suma, da je prišlo do zamenjave vzorcev tkiv, so na Barsosu sprožili preiskavo izvedenih postopkov ter Inštitut za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani zaprosili za ponovno analizo in identifikacijo vzorcev. Prejeti rezultati so to potrdili. O tem so nemudoma obvestili oba bolnika, a šele po prejemu novinarski vprašanj.
Da obstaja povezava, Murn zanika.
»Kje v postopku je pri nas prišlo do napake, žal še ni mogoče z gotovostjo reči, a samo dejstvo, da je do zamenjave vzorcev in s tem do škode za bolnika prišlo, globoko obžalujemo,« je povedala Urša Murn. Zato so za izredni nadzor zaprosili Urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu, ki mu je bil dogodek že prijavljen.
»Prav tako smo v stiku z obema pacientoma in bomo v neposrednem sodelovanju z njima poiskali tudi najustreznejše rešitve, ki jima bodo lahko vsaj malo ublažile situacijo,« je še dodala direktorica.
Sledili protokolom
Kot je povedal Jože Pižem, predstojnik Inštituta za patologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, so pri obravnavi vzorcev na Inštitutu za patologijo sledili protokolom, kjer so vzorcem dodelili identifikacijske oznake, prenose tkivnih koščkov iz prejetih vsebnikov v tkivne kasete, v katerih je potekalo procesiranje vzorcev v laboratoriju pa fotodokumentirali. Celoten proces obdelave tkivnih vzorcev od sprejema naprej je potekal izključno ob uporabi črtnih kod.
Po zaprosilu dodatne analize je Inštitut za patologijo naročil analizo istovetnosti vzorcev na Inštitutu za sodno medicino Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani. Ta preiskava pa je pokazala, da je bil vzorec, v katerem je bil ugotovljen rak želodca in je bil poslan v pregled na ime bolnika A dejansko vzorec bolnika B in ni ustrezal vzorcu odstranjena želodca bolnika A. Tako so na Inštitutu za patologijo ugotovili, da je z veliko verjetnostjo prišlo do zamenjave tkivnih vzorcev dveh bolnikov, o čemer so nemudoma obvestili Medicinski center Barsos. Hkrati so na Inštitutu za patologijo izvedli ponovno preverjanje protokolov in procesov zvezi z obravnavo obeh bolnikov in izvedli notranjo revizijo, ki je na podlagi pregleda fotodokumentacije in časovnih žigov posameznih laboratorijskih procesov ugotovila, da do zamenjave vzorcev ni prišlo na Inštitutu za patologijo.
Interni nadzor
Dogodek globoko obžalujejo tudi na Onkološkem inštitutu Ljubljana, kjer je izvedeni izredni interni strokovni nadzor pokazal, da so vsi postopki potekali skladno z vsemi protokoli, strokovnimi smernicami in dobro klinično prakso obravnave te vrste raka.
Pacienta ne želita biti izpostavljena. Ju je pa novica šokirala, je še povedala Murn. Kam je na nadaljnjo obravnavo šel rakavi bolnik, ni znano. Prav tako ni znano, ali bo zamenjava vplivala na potek njegovega zdravljenja, ki ne poteka na Onkološkem inštitutu. Bolniku, ki so mu odstranili želodec, so ponudili psihološko pomoč, ki pa jo je zavrnil.
Pižem je še dejal, da si želi nadaljnjega sodelovanja z omenjenim medicinskim centrom.
